痛風

                      痛風又稱“高尿酸血癥”,與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關,是由單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關性關節病,特指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病,主要包括急性發作性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結石,重者可出現關節殘疾和腎功能不全。痛風常伴腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心血管病等表現。

                      痛風是一種嘌呤代謝紊亂性疾病,在嘌呤的合成與分解過程中,需要有多種酶的參與,由于酶的缺失,而導致了痛風病的發生。雌性紅蘿卜中含有很多種能促進代謝、幫助消化的甘酶、觸酶、淀粉酶、糖化酶等有益成分,能有效協助人體將嘌呤分解代謝出體外.

                      多發人體各部位,關節劇烈疼痛,痛不欲生的“痛”,很快1~7天痛像“風”一樣吹過去了,所以叫“痛風”。40+男性多發(95%),女性一般在絕經后常見,因為雌激素對尿酸的形成有抑制作用;但是在更年期后會增加發作比率。高尿酸血癥與痛風的發生無直接關系,只是高尿酸有更高發生痛風的可能,一些人高尿酸血癥一生都不會引發痛風,而一些人在發現高尿酸血癥一周或者一個月之內會發生第一次痛風后,一般會有1~2年的間歇期,也有10年間歇期(5%),期間需積極治療,預防痛風石的形成。

                      痛風分布在世界各地,受種族、飲食、飲酒、職業、環境和受教育程度等多因素影響。歐美地區痛風的患病率為0.2%~1.7%。在我國,近年來痛風的發病率呈上升趨勢,我國普通人群患病率約1.14%,其中臺灣和青島地區是痛風高發區,18歲以上臺灣土著居民患病率約11.7%。痛風的發生與性別和年齡相關,多見于中老年,約占90%,發病高峰年齡為40~50歲,男女比例約為20:1。

                    目錄
                    1.痛風的發病原因有哪些 2.痛風容易導致什么并發癥 3.痛風有哪些典型癥狀 4.痛風應該如何預防 5.痛風需要做哪些化驗檢查 6.痛風病人的飲食宜忌 7.西醫治療痛風的常規方法

                    1痛風的發病原因有哪些

                      痛風最重要的生化基礎是高尿酸血癥。正常成人每日約產生尿酸750mg,其中80%為內源性,20%為外源性尿酸,這些尿酸進入尿酸代謝池(約為1200mg),每日代謝池中的尿酸約60%進行代謝,其中1/3約200mg經腸道分解代謝,2/3約400mg經腎臟排泄,從而可維持體內尿酸水平的穩定,其中任何環節出現問題均可導致高尿酸血癥.

                      1. 原發性痛風:多有遺傳性,但臨床有痛風家族史者僅占10%~20%。尿酸生成過多在原發性高尿酸血癥的病因中占10%。其原因主要是嘌呤代謝酶缺陷,次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT)缺乏和磷酸核糖焦磷酸鹽(PRPP)合成酶活性亢進。原發性腎臟尿酸排泄減少約占原發性高尿酸血癥的90%,具體發病機制不清,可能為多基因遺傳性疾病,但應排除腎臟器質性疾病。

                      2.繼發性痛風:指繼發于其他疾病過程中的一種臨床表現,也可因某些藥物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、紅細胞增多癥、溶血性貧血和癌癥等可導致細胞的增殖加速,使核酸轉換增加,造成尿酸產生增多。惡性腫瘤在腫瘤的放化療后引起細胞大量破壞,核酸轉換也增加,導致尿酸產生增多。腎臟疾病包括慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、鉛中毒和高血壓晚期等引起的腎小球濾過功能減退,可使尿酸排泄減少,導致血尿酸濃度升高。藥物如噻嗪類利尿藥、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林和煙酸等,可競爭性抑制腎小管排泄尿酸而引起高尿酸血癥。另外,腎移植患者長期服用免疫抑制劑也可發生高尿酸血癥,可能與免疫抑制劑抑制腎小管排泄尿酸有關。

                    2痛風容易導致什么并發癥

                      痛風是現在很常見的一種疾病,這種疾病給患者的生活帶來很大的影響,針對這種疾病一定要早發現早治療,錯過治療的最佳時期就會導致很多的并發癥,根據調查目前還有很多人不是很了解,那么針對這種疾病的并發癥有:

                      1、高血脂癥:痛風的人較常暴飲暴食,且多有肥胖現象,因此合并高血脂癥的很多,這與發生動脈硬化有很密切的關系。

                      2、糖尿?。?/strong>對痛風病患做口服葡萄糖負荷試驗,結果發現有30-40%合并「輕癥非胰島素依賴型」糖尿病;那是肥胖及暴飲暴食引起胰島素感受性低所致,如能早期就用飲食療法,并控制體重,胰島素的感受性很快即可復原。

                      3、高血壓:痛風病人大約一半合并高血壓,除了上述因腎機能障礙引起的腎性高血壓之外,痛風病人合并肥胖也是原因之一。由于高血壓治療藥常使用降壓利尿劑,會抑制尿酸排泄,而使尿酸值升高,此點必須注意。

                      4、腎機能障礙:痛風如果沒好好治療,則長期持續高尿酸血癥,會使過多的尿酸鹽結晶沈淀在腎臟內,造成痛風性腎病,或引起腎機能障礙。

                      5、缺血性心臟?。?/strong>所謂缺血性心臟病,是指輸送氧氣及營養給心臟肌肉的冠狀動脈硬化或阻塞,以致血液的流通受到阻礙,因而引起胸痛及心肌壞死,主要有狹心癥及心肌梗塞。

                      6、腎結石:根據統計,痛風病人出現腎結石的機率為正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多、酸堿度越酸,越容易發生結石,因此必須多暍開水、服用小蘇打以防止腎結石之發生。

                      7、肥胖癥:我國由于經濟快速成長,糧食充足,因此肥胖的人越來越多;肥胖不但會使尿酸合成亢進,造成高尿酸血癥,也會阻礙尿酸的排泄,易引起痛風、合并高血脂癥、糖尿病等。其主要原因為經常暴飲暴食,因此肥胖者應減肥。

                    3痛風有哪些典型癥狀

                      本病以關節炎、痛風石及腎臟損害為主要臨床表現。急性痛風性關節炎是最常見的首發癥狀,其起病急、疼痛劇烈,多于夜間發作,關節周圍有紅腫熱痛的表現。半數以上患者首發關節為拇趾、跖趾、踝、膝、指、腕、肘關節亦為好發部位,急性發作數天至數周可自行緩解。飲酒、濕冷、疲勞、外傷手術及感染都是誘發因素。急性炎癥反復發作可導致關節僵直、畸形。

                      痛風石為尿酸鹽的沉積,它可沉積于任何部位,如皮下、耳輪、指間、掌指關節附近。歷時較久的痛風病人,約1/3有腎臟損害,主要表現為蛋白尿及尿濃縮功能減退,并由慢性氮質血癥:發展到尿毒癥癥侯群。原發性痛風20%—25%并發尿酸性尿路結石,有的甚至是痛風首發癥狀。

                      痛風按臨床三期分為:

                      1、急性發作期的痛風病癥狀:發作時間通常是下半夜。該階段的痛風癥狀表現為腳踝關節或腳指,手臂、手指關節處疼痛、腫脹、發紅,伴有劇烈疼痛。使用顯微鏡觀察,會發現患處組織內有松針狀尿酸鹽沉淀。就是尿酸鹽沉淀引起的劇烈疼痛。請注意,發病期的血尿酸由于已經生成沉淀,所以尿酸值比平時最高值低。

                      2、間歇期的痛風病癥狀:該階段的痛風癥狀主要表現是血尿酸濃度偏高。所謂的間歇期是指痛風兩次發病的間隔期,一般為幾個月至一年。如果沒有采用降尿酸的方法,發作會頻繁,痛感加重,病程延長。

                      3、慢性期的痛風病癥狀:該階段的痛風癥狀主要表現是存在痛風石,慢性關節炎、尿酸結石和痛風性腎炎及并發癥。此時痛風頻繁發作,身體部位開始出現痛風石,隨著時間的延長痛風石逐步變大。

                    4痛風應該如何預防

                      痛風的預防:

                      1.保持理想體重,超重或肥胖就應該減輕體重。不過,減輕體重應循序漸進,否則容易導致酮癥或痛風急性發作。

                      2.碳水化合物可促進尿酸排出,患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、面食等。

                      3.蛋白質可根據體重,按照比例來攝取,1公斤體重應攝取0.8克至1克的蛋白質,并以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等,應該煮沸后去湯食用,避免吃燉肉或鹵肉。

                      4.痛風的注意事項之一少吃脂肪,因脂肪可減少尿酸排出。痛風并發高脂血癥者,脂肪攝取應控制在總熱量的20%至25%以內。

                      5.大量喝水,每日應該喝水2000ml至3000ml,促進尿酸排除。

                      另外,最重要的是在平時的嚴格控制高嘌呤食物的攝入,最好是不要喝酒,因為這些都是導致痛風發作的直接原因,患者應盡量避免。

                    5痛風需要做哪些化驗檢查

                      1.血尿酸測定:男性血尿酸值超過7mg/dl,女性超過6mg/dl為高尿酸血癥。

                      2.尿尿酸測定:低嘌呤飲食5天后,24 小時尿尿酸排泄量>600 mg為尿酸生成過多型(約占10%);

                      3.尿酸鹽檢查:偏振光顯微鏡下表現為負性雙折光的針狀或桿狀的單鈉尿酸鹽晶體。急性發作期,可見于關節滑液中白細胞內、外;也可見于在痛風石的抽吸物中;在發作間歇期,也可見于曾受累關節的滑液中。

                      4.影像學檢查:急性發作期僅見受累關節周圍非對稱性軟組織腫脹;反復發作的間歇期可出現一些不典型的放射學改變;慢性痛風石病變期可見單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關節軟骨下骨質破壞,出現偏心性圓形或卵圓形囊性變,甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損,邊界較清,相鄰的骨皮質可膨起或骨刺樣翹起。重者可使關節面破壞,造成關節半脫位或脫位,甚至病理性骨折;也可破壞軟骨,出現關節問隙狹窄及繼發退行性改變和局部骨質疏松等。

                      5.超聲檢查:受累關節的超聲檢查可發現關節積液、滑膜增生、關節軟骨及骨質破壞、關節內或周圍軟組織的痛風石及鈣質沉積等。超聲下出現腎髓質特別是錐體乳頭部散在強回聲光點,則提示尿酸鹽腎病,也可發現X線下不顯影的尿酸性尿路結石。

                      6.其他實驗室檢查尿酸鹽腎病可有尿蛋白,濃縮功能不良,尿比重1.008以下,最終可進展為氮質血癥和尿毒癥等。

                    6痛風病人的飲食宜忌

                      痛風患者的飲食保?。?/strong>

                      具體配餐舉例如下:

                      牛奶250g,瘦肉150g,米和面條400g,油25g,維生素C適量,雞蛋2個,蔬菜和水果1500g,面包100g。

                      1、早餐:牛奶,煮雞蛋,面包。上午10時:水果或其他飲料;午餐:肉絲面,饅頭,蔬菜。晚餐:飯,蔬菜等。

                      2、早餐:牛奶250g,面包50g,果醬少許,稀粥50g。中餐:西紅柿炒雞蛋(西紅柿150g,雞蛋1~2個),炒蔬菜250g,稀粥50g,饅頭50g,水果1個。晚餐:白菜雞蛋餡包子(白菜250g,雞蛋1個)100g,蘋果1只。

                      再如:梗米200 g、富強粉100 g、雞蛋50g、豬瘦肉55g、牛奶250g、雞蛋清40g、土豆120g、番茄120g、卷心菜120g、冬瓜200g、蘋果150g、香蕉150g、豆油20g、鹽4g,為一日飲食的參考量,可酌情調配。

                      如需食用肉類、禽類、魚類等嘌呤含量較高的食物,可將瘦肉、禽類等少量,經煮沸棄湯后食用,這樣可使魚肉中的嘌呤去除一部分。

                      其它注意事項包括:嚴格忌酒,多食堿性食物如油菜、白菜、胡蘿卜與瓜類等,注意休息,直至癥狀明顯緩解,避免使用抑制尿酸排泄的藥物如速尿、阿司匹林、維生素B1及B12等。避免急性痛風性關節炎發作的因素,如過度勞累、緊張、寒冷、穿鞋過緊、 走路過多及關節損傷等;積極治療與痛風相關的疾病如高血脂、高血壓、冠心病及糖尿病,防止體重超重。對于肥胖的痛風病人尤應強調觀察與控制體重。

                    7西醫治療痛風的常規方法

                      原發性痛風缺乏病因治療,不能根治。治療痛風目的:①迅速控制急性發作;②預防復發;③糾正高尿酸血癥,預防尿酸鹽沉積造成的關節破壞及腎臟損害;④手術剔除痛風石,對毀損關節進行矯形手術,提高生活質量。

                      一般治療:進低嘌呤低能量飲食,保持合理體重,戒酒,多飲水,每日飲水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受涼受潮、過度疲勞和精神緊張,穿舒適鞋,防止關節損傷,慎用影響尿酸排泄的藥物如某些利尿劑和小劑量阿司匹林等。防治伴發病如高血壓、糖尿病和冠心病等。

                      急性痛風性關節炎:臥床休息,抬高患肢,冷敷,疼痛緩解72小時后方可恢復活動。盡早治療,防止遷延不愈。應及早、足量使用以下藥物,見效后逐漸減停。急性發作期不開始降尿酸治療,已服用降尿酸藥物者發作時不需停用,以免引起血尿酸波動,延長發作時間或引起轉移性發作。

                      (1)非甾類抗炎藥(NSAIDs):非甾類抗炎藥均可有效緩解急性痛風癥狀,為一線用藥。非選擇性非甾類抗炎藥如吲哚美辛等常見不良反應為胃腸道癥狀,必要時可加用胃保護劑,活動性消化性潰瘍禁用,伴腎功能不全者慎用。選擇性環氧化酶(COX)-2抑制劑如塞來昔布胃腸道反應較少,但應注意其心血管系統的不良反應。

                      (2)秋水仙堿:是治療急性發作的傳統藥物,一般首次劑量1 mg,1小時后予0.5 mg,12小時后根據需要可給予0.5mg,每日三次。秋水仙堿不良反應較多,主要是胃腸道反應,也可引起骨髓抑制、肝損害、過敏和神經毒性等。不良反應與劑量相關,腎功能不全者應減量使用。低劑量(如0.5 mg,每日2次)對部分患者有效,不良反應明顯減少,但起效較慢,因此在開始用藥第1天,可合用非甾類抗炎藥。

                      (3)糖皮質激素:治療急性痛風有明顯療效,通常用于不能耐受非甾類抗炎藥和秋水仙堿或腎功能不全者。單關節或少關節的急性發作,可行關節腔抽液和注射長效糖皮質激素,以減少藥物全身反應,但應除外合并感染。對于多關節或嚴重急性發作可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素,如口服潑尼松20~30 mg/d。為避免停藥后癥狀“反跳”,停藥時可加用小劑量秋水仙堿或非甾類抗炎藥。

                      間歇期和慢性期:目的是長期有效控制血尿酸水平,防止痛風發作或溶解痛風石。使用降尿酸藥指征包括急性痛風復發、多關節受累、痛風石、慢性痛風石性關節炎或受累關節出現影像學改變、并發尿酸性腎石病等。治療目標是使血尿酸3.75mmol,應選擇抑制尿酸合成藥。

                      (1)抑制尿酸生成藥:為黃嘌呤氧化酶抑制劑。廣泛用于原發性及繼發性高尿酸血癥,尤其是尿酸產生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。目前我國這類藥僅有別嘌醇(allopurinol)一種。初始劑量100 mg/d,以后每2~4周增加100 mg,直至100~200 mg,每日3次(每日劑量在300 mg以內,也可每日1次服用)。每2周檢測血尿酸和24小時尿尿酸水平,如仍高可加量,但最大劑量不超過600mg/d。本品不良反應包括胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高和骨髓抑制等,應予監測。大約5%患者不能耐受。偶有嚴重的超敏反應綜合征,表現為高熱、嗜酸細胞增高,毒性上皮壞死及剝脫性皮炎、進行性肝腎功能衰竭,甚至死亡。腎功能不全可增加不良反應風險。應根據腎小球濾過率減量使用。部分患者在長期用藥后產生耐藥性,使療效降低。

                      (2)促尿酸排泄藥:主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收,降低血尿酸。主要用于腎功能正常,尿酸排泄減少型。對于24小時尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性結石者、或慢性尿酸鹽腎病的患者、急性尿酸性腎病患者,不宜使用。在用藥期間,特別是開始用藥數周內應堿化尿液并保持尿量。①丙磺舒(probenecid):初始劑量0.25 g,每日2次,漸增至0.5 g,每日3次,每日最大劑量2 g;②苯磺唑酮(sulfinpyrazone):初始劑量50 mg,每日2次,漸增至100 mg,每日3次.每日最大劑量600 mg/d;③苯溴馬隆(benzbromarone):初始劑量25 mg/d,漸增至50~100 mg,每日1次,根據尿酸水平調節至維持劑量,并長期用藥。本品可用于輕、中度腎功能不全,但血肌酐

                      (3)新型降尿酸藥:國外一些新型降尿酸藥物已用于臨床或正在進行后期的臨床觀察。1)奧昔嘌醇(oxypurin01):本品是別嘌醇氧化的活性代謝產物,其藥物作用和療效與別嘌醇相似,但不良反應相對較少。適用于部分對別嘌醇過敏的患者,然而二者之間仍存在30%左右的交叉過敏反應。2)非布索坦(febuxostat):一種選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑,屬于抑制尿酸生成藥,療效優于別嘌醇。適用于別嘌醇過敏者。此外由于本品同時在肝臟代謝和腎臟清除,不完全依賴腎臟排泄,因此可用于輕中度腎功能不全者。不良反應主要有肝功能異常,其他有腹瀉、頭痛、肌肉骨骼系統癥狀等,大多為一過性輕中度反應。3)尿酸酶(uricase):人類缺少尿酸酶,無法將尿酸進一步氧化為更易溶解的尿囊素等排出體外。生物合成的尿酸氧化酶主要有:①重組黃曲霉菌尿酸氧化酶(rasburicase);②聚乙二醇化重組尿酸氧化酶(PEG-uricase )。二者均有快速、強力降低血尿酸療效,主要用于重度高尿酸血癥、難治性痛風,特別是腫瘤溶解綜合征患者。

                      (4)堿性藥物:尿中的尿酸存在游離尿酸和尿酸鹽2種形式,作為弱有機酸,尿酸在堿性環境中可轉化為溶解度更高的尿酸鹽,利于腎臟排泄,減少尿酸沉積造成的腎臟損害。痛風患者的尿pH值往往低于健康人,故在降尿酸治療的同時應堿化尿液,特別是在開始服用促尿酸排泄藥期間,應定期監測尿pH值,使之保持在6.5左右。同時保持尿量,是預防和治療痛風相關腎臟病變的必要措施。①碳酸氫鈉片:口服每次0.5~2.0 g,每日3次。由于本品在胃中產生二氧化碳,增加胃內壓,常見噯氣和腹脹等不良反應,也可加重胃潰瘍,長期大量服用可引起堿血癥及電解質紊亂、充血性心力衰竭和水腫,腎功能不全者慎用。②枸櫞酸鉀鈉合劑:Shohl溶液(枸櫞酸鉀140 g,枸櫞酸鈉98 g,加蒸餾水至1000 m1),每次10~30 ml,每日3次。使用時應監測血鉀濃度,避免發生高鉀血癥。此外也可選用枸櫞酸鉀鈉顆粒劑、片劑等。

                      腎臟病變的治療:痛風相關的腎臟病變均是降尿酸藥物治療的指征,應選用別嘌醇,同時均應堿化尿液并保持尿量。慢性尿酸鹽腎病如需利尿時,避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑及呋塞米等,其他處理同慢性腎炎。對于尿酸性尿路結石,經過合理的降尿酸治療,大部分可溶解或自行排出,體積大且固定者可行體外沖擊碎石、內鏡取石或開放手術取石。對于急性尿酸性腎病急危重癥,迅速有效地降低急驟升高的血尿酸,除別嘌醇外,也可使用尿酸酶,其他處理同急性腎功能衰竭。

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